ДМС будущего: как клиники могут защитить свои интересы в новой реальности

Введение клинических рекомендаций с 2025 года стало испытанием для системы ДМС: страховщики усилили контроль и отказы в оплате, а клиники оказались в уязвимом положении. Какие шаги помогут сохранить устойчивость бизнеса и доверие пациентов? Рассказывает Анна Миронова — директор по развитию и цифровой трансформации клиники «СМТ», ТОП-100 IT лидеров Global Cio, член ГАК международных MBA программ СПБГЭУ, сооснователь продуктово-консалтингового агентства SmartMediQ, член НАУЗ.

Введение

Сфера добровольного медицинского страхования (ДМС) в России стоит на пороге масштабной трансформации. Триггером изменений стало введение с января 2025 года обязательного применения клинических рекомендаций Минздрава для всех медицинских организаций, включая частные клиники. Формально это шаг к стандартизации и повышению качества медицинской помощи. Однако на практике нововведение стало для страховых компаний удобным инструментом для получения сверхприбыли: под прикрытием «клинической обоснованности» резко выросло число отказов в оплате уже оказанных пациентам услуг.

Эта проблематика была активно обсуждена на круглом столе, организованном РБК Петербург совместно с Советом по страхованию (СОПОС), и подробно раскрыта в статье «Рекомендовано вылечить» на портале РБК Санкт-Петербург. Эксперты отметили, что новые правила лишь усилили системные противоречия: страховщики все чаще отказываются оплачивать назначения, сделанные врачом, но не вписывающиеся в рамки клинических рекомендаций, особенно в регионах, где отсутствует полноценный диалог между участниками рынка.

Изначально бизнес-модель страхования строилась на понятии страхового случая: клиент платит взнос, а страховщик берет на себя риски по покрытию расходов при заболевании. Сегодня наблюдается подмена этой сути: вместо защиты клиента при наступлении болезни происходит тотальное «сокращение затрат». Клинические рекомендации стали для страховых компаний формальным основанием для пересмотра объемов помощи в сторону минимально допустимого.

В результате обостряются противоречия между ключевыми участниками рынка — медицинскими организациями, страховыми компаниями и страхователями (работодателями). Будущее ДМС зависит от способности этих сторон выработать новый баланс интересов, в основе которого будут не только стоимость, но и качество, эффективность и доверие.

В конце статьи приведены практические лайфхаки для клиник, которые помогут повысить выручку от страховых компаний и снизить риски отказов в оплате.

Системный кризис: риски и неизбежности

Текущая ситуация характеризуется нарастанием противоречий. Страховые компании изначально обладают большей финансовой устойчивостью и находятся на более высокой ступени цифровой зрелости. За последние годы они внедрили технологии искусственного интеллекта и нейросетей для обработки реестров оказанных услуг, что позволило кратно увеличить количество отказов в оплате — зачастую по формальным основаниям, не связанным с реальной клинической картиной.

Медицинские организации при этом оказываются в заведомо слабой позиции. Существующие на рынке решения по интеграции клинических рекомендаций в медицинские информационные системы (МИС) пока не являются полноценными автоматизированными инструментами. По сути, это справочные модули, а не встроенные интеллектуальные системы поддержки принятия решений. Сроки их реальной трансформации в работающий цифровой инструмент остаются неопределенными, что лишь усиливает технологический разрыв и дисбаланс между сторонами.

При этом сама услуга и ее оказание лежат на клиниках. Врачи уже выполнили работу ради блага пациента, который одновременно является клиентом страховой компании. Однако именно здесь возникает эффект тотальной несправедливости: страховые компании отказываются оплачивать уже оказанные и документально подтвержденные услуги. В результате клиники несут прямые финансовые потери, а доверие пациентов к системе ДМС стремительно снижается.

Эта проблема затрагивает не только частные медицинские центры, но и государственные ЛПУ. Для них рост выручки от внебюджетной коммерческой деятельности становится важнейшим источником финансирования и развития новых направлений. Массовые отказы страховщиков фактически обрезают этот ресурс, лишая государственные учреждения возможностей для обновления материально-технической базы, внедрения инноваций и повышения доступности качественной помощи.

Личное мнение

Как человек, много лет работающий на стороне клиник, я не могу оставаться равнодушной к происходящему. Эта ситуация тревожит меня не только как профессионала, но и как человека, которому небезразлично будущее всей медицинской отрасли. Сегодня медицинские организации оказываются в заведомо уязвимом положении: они несут прямые финансовые потери, сталкиваются с отказами в оплате уже оказанных услуг, вынуждены работать на пределе рентабельности. Это подрывает устойчивость бизнеса и лишает врачей мотивации развиваться, что в конечном итоге отражается на пациентах.

Я искренне радею за всю отрасль и убеждена, что клиники должны иметь равные с СК инструменты защиты своих интересов. Именно поэтому агентство, в котором я являюсь соучредителем предлагает ряд инновационных продуктов на базе нейросетевых технологий, которые способны «дать ответ Чемберлену» и выстроить симметричный цифровой диалог со страховыми компаниями. Эти решения позволяют формировать и передавать страховщикам уже выверенные ИИ-реестры, минимизируя количество формальных отказов.

Но цифровые инструменты — лишь часть решения. Клиники, особенно частные, находятся в сильной зависимости от страховых компаний и зачастую не готовы напрямую отстаивать свои интересы. Им требуется посредник, который возьмет на себя функцию переговорщика и защитника. Мое агентство готово выполнять эту роль: анализировать действующие договоры, выявлять слабые места, формулировать выводы и инициировать заключение дополнительных соглашений, которые станут не разовым решением, а долгосрочным инструментом защиты интересов клиник, позволяющим им уверенно отстаивать свои права и исключать возможности для манипуляций со стороны страховых компаний.

Практические лайфхаки для клиник

1. Анализируйте договоры до мелочей.
   Часто отказ в оплате базируется на невыгодных или допускающих двойное прочтение формулировках в договоре. Регулярный аудит условий и инициирование дополнительных соглашений помогают закрыть слабые места.
2. Внедряйте внутренний контроль реестров.
   Перед отправкой в страховую проверяйте корректность кодов, соответствие «клинрекам» и полноту данных. Даже простые автоматизированные проверки снижают риск отказов.
3. Фиксируйте все назначения врача.
   Подробная документация (анамнез, результаты обследований, обоснование назначений) создает аргументированную позицию при спорных случаях с СК.
4. Сегментируйте пациентов по рискам.
   Определите, какие категории чаще вызывают отказы страховщиков, и отрабатывайте их реестры особенно тщательно.
5. Используйте внешнюю экспертизу.
   Привлечение независимого аудитора или консалтинговой структуры позволяет увидеть слабые места в работе с реестрами и выстроить переговорную позицию со страховщиками.
6. Ведите статистику отказов.
   Формируйте базу кейсов с указанием причин. Это поможет оспаривать спорные случаи и вести переговоры с опорой на факты.

При этом важно понимать: все эти меры — это дополнительная нагрузка на клиники, которые и так работают на пределе ресурсов. Эти процессы не относятся к медицинской деятельности напрямую, они вспомогательные и требуют значительных управленческих и аналитических компетенций. Логичным решением может быть передача таких функций на аутсорсинг или специализированным партнерам, что позволит медицинским организациям сосредоточиться на своей ключевой задаче — оказании качественной помощи пациентам.