Детская хирургия в России: обеспечение помощи для каждого ребенка

Задачи, поставленные президентом и правительством Российской Федерации перед системой здравоохранения, направлены на сохранение здоровья детей и обеспечение одинакового качества медицинской помощи вне зависимости от места проживания ребенка.

Несомненно, что развитие детской хирургии в стране с учетом поставленных задач должно рассматриваться через призму работы института главных специалистов с применением не индивидуального подхода («я и проблема»), а системного, который подчиняется дисциплине, порядку и общим задачам, решаемым коллективно. Благодаря цифровизации, сегодня доступен анализ тысяч пациентов, что позволяет формировать тактику организации здравоохранения в соответствии с эпидемиологией детских хирургических заболеваний и врожденных пороков развития.

Какие же проблемы стоят перед детской хирургией сегодня?

В России работают немногим менее пяти тысяч детских хирургов. Потенциал этих специалистов весьма высок: около 130 являются докторами наук, почти 500 — кандидатами наук. Иными словами, каждый девятый детский хирург имеет ученую степень. Общий коечный фонд в детской хирургии составляет около 16 тысяч коек.

При этом субъекты Российской Федерации значительно различаются территориально и по численности населения. Например, в Московской области проживает 1,8 миллиона детей, что формирует масштабные задачи для детских хирургов, неонатологов, травматологов-ортопедов и других специалистов. Но существуют проблемные субъекты, где на 150 тысяч населения приходится всего два специалиста, которые оказывают экстренную, плановую помощь и проводят диспансеризацию.

За последнее десятилетие наряду с классической детской хирургией успешно развиваются такие специализации, как детская урология-андрология, травматология-ортопедия, онкология, челюстно-лицевая хирургия. С одной стороны, это обеспечивает специализированную профессиональную помощь, с другой — создает и определенные проблемы. Например, детский хирург с 30-летним стажем де-юре не имеет права зашить рану предплечья с повреждением сухожилия, так как это относится к компетенции детского травматолога-ортопеда. Схожие проблемы есть и в детской урологии-андрологии, детской онкологии, челюстно-лицевой хирургии.

В Москве, где функционирует много специализированных отделений, серьезной проблемы в поиске профильного специалиста нет, но в регионах она требует осмысления и будет обсуждаться на предстоящем съезде главными специалистами.

Около 25% детей, обслуживаемых детскими хирургами, — это дети, проживающие в сельской местности, которые должны получать медицинскую помощь того же качества. Это большая задача в рамках развития детских поликлиник, травмпунктов, кабинетов урологов, андрологов, онкологов, а также диспансеризации.

Существует проблема в системе подготовки специалистов. Кафедра детской хирургии в медицинском вузе готовит по всем профилям, но дальнейшее образование специалисты получают в разных ординатурах, что создает трудности в обеспечении единообразия информационной повестки и полученных знаний.

Еще одна проблема — выполнение операций детям «взрослыми» хирургами. Анализ показал, что в малонаселенных районах они выполняют до 61% экстренных операций детям. В то же время проведенные статистические исследования продемонстрировали отрицательную динамику результатов при сравнительном анализе работы головных детских больниц, городских районных больниц и «детских коек» во взрослых больницах, что ставит задачу методологического сопровождения лечения каждого ребенка с использованием телемедицинских консультаций.

В новом порядке, который скоро вступит в силу, «взрослым» хирургам будет разрешено оперировать детей при жизнеугрожающих состояниях и невозможности транспортировки (при условии телемедицинской консультации с детским хирургом). При этом изменятся программы подготовки ординаторов и «взрослых» хирургов по детской хирургии, будет усилена роль реанимационно-консультативных центров.

Вся эта работа должна контролироваться и управляться главными детскими хирургами субъектов РФ. Уже сегодня создано единое информационное пространство, интернет-офис главного специалиста, проводятся ежемесячные встречи и выезды в регионы. Эта система доказала свою эффективность, в том числе в ходе оказания методической и лечебной помощи в период специальной военной операции.

Налажен сбор информации. За два года в стране детскими хирургами прооперировано около одного миллиона детей из 30 миллионов детского населения. Проводится анализ оказания помощи в разрезе федеральных округов. Серьезную положительную динамику показывает Дальневосточный федеральный округ.

Число новорожденных в стране уменьшилось, что непосредственно отразилось на количестве операций в неонатальном периоде. В 2020 году было прооперировано немногим более четырех тысяч детей. Около 60% субъектов РФ оперируют лишь двух-трех новорожденных в год, что затрудняет накопление опыта, подготовку команд и амортизацию оборудования. Таким образом, оптимальным представляется создание межрегиональных центров хирургии новорожденных. В 2023 году были проведены расчеты, показавшие необходимость создания примерно восьми — десяти таких центров в стране.

Центр, демонстрирующий ежедневный прогресс в хирургии новорожденных, должен стать Федеральным центром компетенций. Важным направлением является создание межрайонных центров детской хирургии для оптимизации маршрутизации пациентов.

Анализ когорт пациентов с атрезией пищевода показал, что концентрация пациентов существенно улучшает результаты торакоскопических операций и кишечного анастомозирования. Увеличение числа оперированных пациентов всего на одного пациента в год статистически достоверно снижало летальность при гастрошизисе и омфалоцеле в несколько раз.

По заданию Министерства здравоохранения РФ проведен углубленный анализ лечения атрезии пищевода, гастрошизиса и диафрагмальных грыж. Приняты федеральные методические рекомендации. В прошлом году летальность при атрезии пищевода удалось снизить почти в два раза грамотными организационными решениями. При диафрагмальной грыже летальность снижена до 22%.

Наименее управляемой хирургически остается проблема легочной гипертензии. Проблемным на сегодняшний день остается лечение детей с некротическим энтероколитом.

Необходимы дополнительные научные исследования, новые протоколы маршрутизации беременных из субъектов с малым числом пациентов, консультации с центрами компетенций для субъектов со средним числом пациентов. Право принимать все решения самостоятельно должно быть предоставлено лишь ограниченному числу центров. Иными словами, требуется принятие решений на федеральном уровне.

Ключевым условием успешного развития детской хирургии как отрасли является совершенствование нормативной и законодательной базы. В настоящее время ведется работа по созданию нового порядка оказания медицинской помощи. Проводятся встречи с главными детскими хирургами субъектов для паспортизации службы. По итогам встреч направляются письма региональным министрам с конкретными предложениями и мониторингом. Эта работа ведется в рамках развития материально-технической базы и создания межрегиональных центров. Данная инициатива поддержана президентом Российской Федерации.

Таким образом, сообщество детских хирургов, включая кафедральные и научные коллективы, выделяет следующие стратегические направления развития: создание межрегиональных детских хирургических центров, укрупнение центров компетенций, создание или воссоздание межрайонных центров детской хирургии и включение в работу с детьми «взрослых» хирургов без потери качества лечения.