Из чего состоит ДМС и как выбрать оптимальную программу

Рассказывает Виктория Галицкая, Руководитель департамента ДМС СК «Двадцать первый век».

Для чего приобретают ДМС

Действительно, полис медстрахования сегодня является основой любого соцпакета. Как правило, квалифицированные специалисты даже не рассматривают предложения о трудоустройстве без ДМС. И дело не в каком-то тренде или предвзятом отношении. Суть в том, что для профессионала его здоровье — гарантия стабильного и продолжительного дохода. А главная задача в трудоспособный период жизни максимального монетизировать свои навыки и компетенции, чтобы материально обеспечить себя и семью. ДМС в контексте данной задачи является эффективным инструментом для быстрой и качественной медицинской помощи. То есть формой заботы о максимальном поддержании своей трудоспособности. Поэтому для тех, кто прагматично оценивает реалии жизни ДМС — это необходимость.  По сведениям ЦБ такой точки зрения на конец 2025 г придерживается 20 млн граждан РФ или порядка 30% от наиболее активно работающего населения (от 25 до 54 лет). Причем только за прошлый год число застрахованных по ДМС выросло на 2.9 млн человек. Большинство среди них (80%) сотрудники корпоративных программ страхования, но порядка 4 млн частников самостоятельно приобрели себе ДМС. 

Две категории программ страхования

ДМС — коммерческий вид медицинского страхования. Как видно из статистики Банка России в основном страховая защита здоровья обеспечивается через работодателей. Это могут быть, как программы, полностью оплачиваемые нанимателями, так и варианты совместного с работниками двустороннего софинансирования. Чтобы оценить выгоды ДМС, наиболее верным решением будет подробнее рассмотреть, из чего состоит наполнение полиса. Это даст понимание для участников страхования, какие возможности они получают в свое распоряжение.

Однако вначале надо отметить важный факт — есть две категории программ: рыночные и тендерные. Так называемые «рыночные программы» — продукт, который страховые компании разрабатывают для предложения клиентам через своих менеджеров по продажам и агентские сети. Такие программы у большинства страховщиков достаточно типичны в своей основе, но вместе с тем гибкие, а в зависимости от потребностей клиента могут модифицироваться.   

Тендерные программы формируются заказчиками, чтобы выявить лучшее предложение поставщиков при закупках. Чаще всего они проводятся в интересах крупных компаний или государственных предприятий по нормам ФЗ-223, ФЗ-44, и в частности для Санкт-Петербурга для тендеров действует новый закон — № 663-221 от 26.10.2025.  Поэтому у конкурсных предложений есть несколько ключевых отличий от «рыночных программ». 

Первое — в тендерных заявках требования к наполнению программ страхования более весомое. Зачастую сюда должны включаться:

• Ряд профилактических медицинских услуг
• Лекарственное обеспечение
• Реабилитационно-восстановительное лечение

Другая особенность — понятие страхового события. Для рыночных продуктов финансовое покрытие срабатывает, когда наступает болезнь или обстоятельства, предусмотренные в договоре. Тогда как в конкурсных программах любое обращение застрахованного за медицинской помощью — страховой случай. То есть фактор остроты заболевания нивелируется.

Что входит в полис

Практически всегда в страховое наполнение включаются: врачебные консультации, включая узких специалистов. «Но то же самое нам дает ОМС и в чем отличие?» — непроизвольно возникает вопрос. Разница существенная: по ДМС к специалисту можно попасть сразу, минуя прием терапевта, в кратчайший срок и без очередей. Причем клиент может выбрать понравившегося врача из широкого списка клиник, с которыми у страховщика заключены соглашения. Также уже каждый застрахованный может воспользоваться технологичным сервисом — телемедицина. Другое преимущество ДМС — необходимые обследования и назначенные доктором анализы. В зависимости от купленной программы это могут быть и сложные, специфические обследования, такие как КТ, МРТ, УЗИ, эндоскопия, даже ПЭТ и радиоизотопные исследования. В отличие от ОМС на обследования попасть можно в ближайшее время, без длительных ожиданий по несколько месяцев.

Что касается лечения, то по ДМС терапия возможна как амбулаторная, так и стационарная. В обоих случаях обычно предусматривается и медикаментозное, и хирургическое лечение. Как и услуги физиотерапии, массажа, мануальной терапии, иглорефлексотерапии, что крайне редко удается получить по полису ОМС.

И здесь, когда мы касаемся хирургической помощи,  следует отметить еще одно различие.  В «рыночных» программах, даже при плановой госпитализации, кардиохирургические и нейрохирургические операции проводятся только в экстренных случаях необходимых для спасения жизни пациента.  В то время как в тендерном задании заказчик может затребовать плановые кардиохирургические и нейрохирургические операции.

И последней отличительной особенностью тендерных программ является запрос на реабилитационно-восстановительных мероприятия:

• Грязелечение
• Бальнеолечение (в том числе жемчужные ванны, циркулярные души, душ Шарко, различные орошения и ванночки)
• Занятия ЛФК
• Скелетное вытяжение и др.

Как правило, такие заявки обусловлены особенностями труда застрахованных сотрудников. Например, опасные производства или статичная малоподвижная работа. Так же нередко бывает потребность в  услугах, направленных, в первую очередь, на профилактику заболеваний:

• Промывание миндалин у ЛОР-врача
• СИТ (профилактика аллергических приступов)
• Чек-аппы
• Вакцинация

Иначе говоря, программы ДМС при необходимости можно наполнять практически любыми актуальными видами медицинской помощи. Вопрос лишь в том, в каком объеме за это готов платить работодатель? Впрочем, каждый при желании или необходимости способен дополнить свой полис нужными ему услугами самостоятельно. ДМС в этом отношении — весьма гибкий продукт.