РБК Компании
Главная ЭКОПСИ 19 сентября 2024

Как построить эффективную систему расследования происшествий

Какие методы и инструменты помогут сделать расследования происшествий на предприятиях более качественными и глубокими, чтобы не допускать их повторения
Как построить эффективную систему расследования происшествий
Источник изображения: Freepik.com
Татьяна Зиновьева
Татьяна Зиновьева
Ведущий консультант практики HSE

Имеет более чем 15 летний опыт работы в крупных энергетических, нефтегазовых, морских и сельскохозяйственных компаниях на позициях руководителя по охране труда, промышленной безопасности и экологии

Подробнее про эксперта

По данным Минтруда, более 75% инцидентов на производстве происходит из-за «человеческого фактора», то есть небезопасного поведения человека. В большинстве своем в качестве причины в протоколе указывается формальное «нарушение требований охраны труда», или «несоблюдение техники безопасности».

Как построить эффективную систему расследования происшествий

За этой обезличенной формулировкой всегда скрывается конкретная ситуация, и, как правило, каждое происшествие на производстве, которое приводит к травматизму или несчастному случаю, тщательно расследуется. Работодателю важно понять причину инцидента, определить, на ком лежит ответственность за случившееся, и выработать комплекс мероприятий, который позволит избежать повторения таких происшествий.

К сожалению, стандартная процедура расследований зачастую не помогает разглядеть первопричину нарушений и уменьшить травматизм, а сводится лишь к поиску виноватых, дисциплинарным взысканиям и отчетам для контролирующих органов. В результате несчастные случаи повторяются.

Компания «ЭКОПСИ» предлагает другой подход, направленный на то, чтобы выявить истинные причины небезопасного поведения и не допустить повторения несчастных случаев. Он основан на авторских методиках проведения интервью, позволяющих экологичным способом выяснить, что на самом деле произошло, а также на анализе динамических рисков и связи рисков и происшествий. 

Мы назвали этот метод «Поиск» по первым буквам каждого этапа расследования.

Как построить эффективную систему расследования происшествий

П: подбор данных

О: описание случая, опросы, наблюдения, анализ документации

И: использование количественных данных

С: структурирование данных и поиск реальных причин

К: корректирующие мероприятия и информирование

Рассмотрим на примере реального несчастного случая плюсы предлагаемого подхода к расследованиям.

Работник ремонтной мастерской во время перерыва в работе сделал глоток из пластиковой бутылки с прозрачной жидкостью, стоявшей на столе в рабочей зоне, думая, что в ней питьевая вода. В бутылке оказался метанол. Работник почувствовал жжение в горле и сильное недомогание. Его напарник нашел его на полу мастерской и вызвал скорую помощь. На бутылке не было спец. маркировки, предупреждающей о том, что внутри химическое вещество.

Описание случая, опросы, наблюдения, анализ документации.

На этом этапе мы собираем все известные факты о происшествии. От полноты собранной информации  и глубины ее изучения зависит качество проведенного исследования. 

Какие источники информации стоит использовать и на что обратить внимание?

1. Опросы пострадавших, очевидцев и руководителей, других сотрудников той же специальности,  а также представителей  ОТиПБ и здравпункта.

При проведении интервью стоит придерживаться доверительного стиля диалога вместо «полицейского подхода», который больше напоминает допрос и, по сути, мешает получить объективную информацию.

Мы рекомендуем использовать «подход консультанта». Он предполагает внимание к собеседнику, умение активно слушать, проявлять эмпатию и создавать у собеседника чувство сопричастности в решении проблемы.

Как построить эффективную систему расследования происшествий

Мы рекомендуем следующий алгоритм проведения интервью:
— Подготовьтесь к интервью: изучите происшествие заранее, подготовьте вопросы и ваши гипотезы.
— Создайте доверительную атмосферу: выберите спокойное место, расскажите о целях интервью (необходим понять, что произошло, и улучшить процессы по безопасности, а не найти виноватых).
— Используйте «воронку вопросов», чтобы найти системные причины отклонений.

Открытый вопрос: почему сотрудники переливают метанол в бутылки из-под питьевой воды? Такие вопросы помогают в целом понять обстоятельства происшествия. 

Альтернативный вопрос: сотрудники переливают раствор в бутылки из-за недостатка подходящих канистр или из-за их неудобства? Вопросы, предполагающие выбор между двумя утверждениями, помогают подтвердить или опровергнуть вашу гипотезу.

Закрытый вопрос: если бы в мастерской были подходящие по объему канистры для переноса растворов, это помогло бы предотвратить происшествие? Такие вопросы помогают прийти к определенной гипотезе.

— Избегайте обвинений и оценочных суждений.
— Слушайте активно.
— Закончите позитивно: подведите итоги и поблагодарите сотрудника за уделенное время.

Примеры вопросов: 

  • Как вы обычно выполняете эту работу?
  • Насколько это удобно?
  • Насколько это привычная вам операция? 
  • Что помогло бы вам выполнять эту работу безопасно и по правилам?
  • Насколько понятно составлена документация?
  • Насколько четко вы можете понять из этого документа, что от вас требуется? 

2.    Документы и записи.

При изучении инструкций по охране труда и других документов, регламентирующих требования к ведению работ, обращайте внимание на следующие моменты:

— наличие нечеткости/двусмысленности в толковании требований;
— ситуации, когда требования не описаны;
— учтены ли риски в карте оценки рисков?
— могли ли условия труда на рабочем месте повлиять на то, произойдет или нет происшествие?

3.    Наблюдения и проверки на месте.
Имеет смысл при осмотре места происшествия обратить внимание на любые незначительные нарушения и несоответствия требованиям, которые являются «локальной нормой», но могут нести в себе потенциальный риск. 

4.    Данные и статистика.
— Несчастные случаи, микротравмы, в т.ч. в других подразделениях;
— Оценка динамических рисков;
— Статистика проведения контроля на участке и количество выявленных отклонений;
— Наличие идей или предложений по улучшению от самих работников по вопросам, связанным с происшествием.

Подробный комплексный анализ всех этих источников информации позволяет шире взглянуть на ситуацию и выявить предпосылки и реальные причины происшествий.

В приведенном примере с метанолом команде экспертов «ЭКОПСИ» удалось выяснить, что:

1. Бутылки с питьевой водой присутствуют в мастерской, потому что поблизости нет кулера.
2. Ближайшая комната отдыха с питьевой водой находится в 15 минутах ходьбы от мастерской, сотрудники не успевают дойти до нее во время перерыва, так как перерыв длится 10 минут.
3. Стандартная канистра с метанолом, которая подписана соответствующим образом и отвечает всем требованиям, имеет объем 5 л. Сотрудники переливают реагенты в бутылки поменьше, потому что нести канистру до удаленных мест работы тяжело и неудобно.
4. Подробные требования к маркировке емкостей в инструкциях не указаны: нет уточнений, как маркировать, и вещества с какой концентрацией подлежат маркировке.
5. Контроль проводится периодически — перед проверкой. В ремонтный цех руководство особо не заглядывало, пока он не стал местом происшествия. 

Использование количественных данных.

Любое происшествие — это риск, который реализовался. Вопрос в том, можно ли этот риск заранее увидеть и спрогнозировать. Зачастую несчастные случаи происходят потому, что мы не учитываем сигналы, которые указывают на их вероятность.

Какие это могут быть сигналы?
• Микротравмы: зафиксирован случай в соседнем цеху, когда сотруднику попал в глаз слабый раствор метанола.
• Предыдущие несчастные случаи
• Анализ зафиксированных несоответствий при проверках: ранее уже были нарушения, связанные с отсутствием маркировки на таре
• Учет динамических рисков
• Анализ предложений по улучшениям на предмет возможных рисков, которые поступают напрямую от работников.

Вся эта информация, как правило, выявляется и отражается в отчетах. При наличии единой системы фиксации и классификации таких сигналов, можно выделить значимые события, которые потенциально способны привести к тяжелым последствиям.

Допустим, в рассматриваемом примере одним из маркеров потенциального риска были отчеты о внутренних аудитах, где задолго до несчастного случая отмечалось отсутствие мест хранения химических веществ.

Структурирование данных и поиск причин.

Выбор методов структурирования информации и поиска причин зависит от того, какая глубина расследования необходима компании и на чем руководство хочет сделать акцент.

Эксперты «ЭКОПСИ» используют разные методы, в их числе — анализ барьеров, «5 почему», метод функционального резонансного анализа (FRAM), системно-теоретическое моделирование аварий и процессов (STAMP), система анализа и классификации человеческих факторов (HFAC), техника оценки и сокращения человеческих ошибок (HEART). 

Таким образом, с помощью предлагаемого подхода наши эксперты выявили реальные причины инцидента:

1. Когнитивная ловушка — эффект привычного образа, из-за которой сотрудник не проверил безопасность содержимого бутылки. «Если это выглядит, как вода, и налито в бутылку от питьевой воды, значит — это вода».
2. Отсутствие четких процедур и инструкций:
• Недостаточно разработанные и внедренные процедуры по хранению и маркировке химических веществ.
• Отсутствие регулярных тренингов по обращению с опасными веществами.
3. Недостаток и неудобство инвентаря:
• Специализированных контейнеров, подходящих для транспортировки реагентов, на предприятии не используются, наклейки для маркировки не закупаются.
4. Система контроля не обеспечивает регулярный обход каждого участка:
• Из-за удаленности мастерской и особенности графика обходов, руководители и специалисты ОТиПБ до этого участка доходили редко. 
5. Низкая доступность санитарно-бытовых помещений:
• Ближайшее место с кулером и комнатой для приема пищи находится слишком далеко. 

Корректирующие мероприятия и информирование.

Основательно разобравшись с причинами, можно выработать эффективный комплекс мероприятий, который позволит обезопасить предприятие от повторения происшествий в будущем.

По итогам расследования инцидента с метанолом эксперты «ЭКОПСИ» вместо дисциплинарных взысканий предложили следующий комплекс предупреждающих мер:

1. Устранение первопричин:
• Создание дополнительных пунктов хранения химических веществ на разных участках цеха.
• Оценка достаточности и доступности комнат приема пищи, исходя из графиков труда/отдыха.
• Установка дополнительных кулеров с водой для сотрудников.
2. Маркировка:
• Введение правил маркировки всех химических веществ, включая временные емкости и переносные контейнеры.
• Использование ярких и заметных этикеток с указанием опасности.
3. Использование специализированной тары:
• Закупка и использование контейнеров разного объема для хранения и транспортировки химических веществ.
4. Контроль хранения:
• Назначение ответственных лиц за контроль правильного хранения и маркировки химических веществ.
• Проведение регулярных проверок зон хранения и рабочих мест, детальный график обхода для удаленных мест.
5. Обучение:
• Проведение дополнительных тренингов для всех сотрудников правильному обращению с химическими веществами и проблематизацией токсичности метанола.

Источники изображений:

Личный архив компании

Интересное:

Новости отрасли:

Все новости:

Публикация компании

Профиль

Дата регистрации05.08.2002
Уставной капитал800 000,00 ₽
Юридический адрес г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Тверской, пер. 4-й Лесной, д. 4, офис 473 этаж 4
ОГРН 1027710002759
ИНН / КПП 7710434132 771001001
Среднесписочная численность168 сотрудников

Контакты

Адрес 127015, Россия, г. Москва, ул. Новодмитровская, д. 2, к. 1, 17 этаж, БЦ «Савеловский Сити»
Телефон +74956450040

Социальные сети

ГлавноеЭкспертыДобавить
новость
КейсыМероприятия