Как построить эффективную систему расследования происшествий

По данным Минтруда, более 75% инцидентов на производстве происходит из-за «человеческого фактора», то есть небезопасного поведения человека. В большинстве своем в качестве причины в протоколе указывается формальное «нарушение требований охраны труда», или «несоблюдение техники безопасности».

За этой обезличенной формулировкой всегда скрывается конкретная ситуация, и, как правило, каждое происшествие на производстве, которое приводит к травматизму или несчастному случаю, тщательно расследуется. Работодателю важно понять причину инцидента, определить, на ком лежит ответственность за случившееся, и выработать комплекс мероприятий, который позволит избежать повторения таких происшествий.

К сожалению, стандартная процедура расследований зачастую не помогает разглядеть первопричину нарушений и уменьшить травматизм, а сводится лишь к поиску виноватых, дисциплинарным взысканиям и отчетам для контролирующих органов. В результате несчастные случаи повторяются.

Компания «ЭКОПСИ» предлагает другой подход, направленный на то, чтобы выявить истинные причины небезопасного поведения и не допустить повторения несчастных случаев. Он основан на авторских методиках проведения интервью, позволяющих экологичным способом выяснить, что на самом деле произошло, а также на анализе динамических рисков и связи рисков и происшествий. 

Мы назвали этот метод «Поиск» по первым буквам каждого этапа расследования.

П: подбор данных

О: описание случая, опросы, наблюдения, анализ документации

И: использование количественных данных

С: структурирование данных и поиск реальных причин

К: корректирующие мероприятия и информирование

Рассмотрим на примере реального несчастного случая плюсы предлагаемого подхода к расследованиям.

Работник ремонтной мастерской во время перерыва в работе сделал глоток из пластиковой бутылки с прозрачной жидкостью, стоявшей на столе в рабочей зоне, думая, что в ней питьевая вода. В бутылке оказался метанол. Работник почувствовал жжение в горле и сильное недомогание. Его напарник нашел его на полу мастерской и вызвал скорую помощь. На бутылке не было спец. маркировки, предупреждающей о том, что внутри химическое вещество.

Описание случая, опросы, наблюдения, анализ документации.

На этом этапе мы собираем все известные факты о происшествии. От полноты собранной информации  и глубины ее изучения зависит качество проведенного исследования. 

Какие источники информации стоит использовать и на что обратить внимание?

1. Опросы пострадавших, очевидцев и руководителей, других сотрудников той же специальности,  а также представителей  ОТиПБ и здравпункта.

При проведении интервью стоит придерживаться доверительного стиля диалога вместо «полицейского подхода», который больше напоминает допрос и, по сути, мешает получить объективную информацию.

Мы рекомендуем использовать «подход консультанта». Он предполагает внимание к собеседнику, умение активно слушать, проявлять эмпатию и создавать у собеседника чувство сопричастности в решении проблемы.

Мы рекомендуем следующий алгоритм проведения интервью:
— Подготовьтесь к интервью: изучите происшествие заранее, подготовьте вопросы и ваши гипотезы.
— Создайте доверительную атмосферу: выберите спокойное место, расскажите о целях интервью (необходим понять, что произошло, и улучшить процессы по безопасности, а не найти виноватых).
— Используйте «воронку вопросов», чтобы найти системные причины отклонений.

Открытый вопрос: почему сотрудники переливают метанол в бутылки из-под питьевой воды? Такие вопросы помогают в целом понять обстоятельства происшествия. 

Альтернативный вопрос: сотрудники переливают раствор в бутылки из-за недостатка подходящих канистр или из-за их неудобства? Вопросы, предполагающие выбор между двумя утверждениями, помогают подтвердить или опровергнуть вашу гипотезу.

Закрытый вопрос: если бы в мастерской были подходящие по объему канистры для переноса растворов, это помогло бы предотвратить происшествие? Такие вопросы помогают прийти к определенной гипотезе.

— Избегайте обвинений и оценочных суждений.
— Слушайте активно.
— Закончите позитивно: подведите итоги и поблагодарите сотрудника за уделенное время.

Примеры вопросов: 

• Как вы обычно выполняете эту работу?
• Насколько это удобно?
• Насколько это привычная вам операция? 
• Что помогло бы вам выполнять эту работу безопасно и по правилам?
• Насколько понятно составлена документация?
• Насколько четко вы можете понять из этого документа, что от вас требуется? 

2.    Документы и записи.

При изучении инструкций по охране труда и других документов, регламентирующих требования к ведению работ, обращайте внимание на следующие моменты:

— наличие нечеткости/двусмысленности в толковании требований;
— ситуации, когда требования не описаны;
— учтены ли риски в карте оценки рисков?
— могли ли условия труда на рабочем месте повлиять на то, произойдет или нет происшествие?

3.    Наблюдения и проверки на месте.
Имеет смысл при осмотре места происшествия обратить внимание на любые незначительные нарушения и несоответствия требованиям, которые являются «локальной нормой», но могут нести в себе потенциальный риск. 

4.    Данные и статистика.
— Несчастные случаи, микротравмы, в т.ч. в других подразделениях;
— Оценка динамических рисков;
— Статистика проведения контроля на участке и количество выявленных отклонений;
— Наличие идей или предложений по улучшению от самих работников по вопросам, связанным с происшествием.

Подробный комплексный анализ всех этих источников информации позволяет шире взглянуть на ситуацию и выявить предпосылки и реальные причины происшествий.

В приведенном примере с метанолом команде экспертов «ЭКОПСИ» удалось выяснить, что:

1. Бутылки с питьевой водой присутствуют в мастерской, потому что поблизости нет кулера.
2. Ближайшая комната отдыха с питьевой водой находится в 15 минутах ходьбы от мастерской, сотрудники не успевают дойти до нее во время перерыва, так как перерыв длится 10 минут.
3. Стандартная канистра с метанолом, которая подписана соответствующим образом и отвечает всем требованиям, имеет объем 5 л. Сотрудники переливают реагенты в бутылки поменьше, потому что нести канистру до удаленных мест работы тяжело и неудобно.
4. Подробные требования к маркировке емкостей в инструкциях не указаны: нет уточнений, как маркировать, и вещества с какой концентрацией подлежат маркировке.
5. Контроль проводится периодически — перед проверкой. В ремонтный цех руководство особо не заглядывало, пока он не стал местом происшествия. 

Использование количественных данных.

Любое происшествие — это риск, который реализовался. Вопрос в том, можно ли этот риск заранее увидеть и спрогнозировать. Зачастую несчастные случаи происходят потому, что мы не учитываем сигналы, которые указывают на их вероятность.

Какие это могут быть сигналы?
• Микротравмы: зафиксирован случай в соседнем цеху, когда сотруднику попал в глаз слабый раствор метанола.
• Предыдущие несчастные случаи
• Анализ зафиксированных несоответствий при проверках: ранее уже были нарушения, связанные с отсутствием маркировки на таре
• Учет динамических рисков
• Анализ предложений по улучшениям на предмет возможных рисков, которые поступают напрямую от работников.

Вся эта информация, как правило, выявляется и отражается в отчетах. При наличии единой системы фиксации и классификации таких сигналов, можно выделить значимые события, которые потенциально способны привести к тяжелым последствиям.

Допустим, в рассматриваемом примере одним из маркеров потенциального риска были отчеты о внутренних аудитах, где задолго до несчастного случая отмечалось отсутствие мест хранения химических веществ.

Структурирование данных и поиск причин.

Выбор методов структурирования информации и поиска причин зависит от того, какая глубина расследования необходима компании и на чем руководство хочет сделать акцент.

Эксперты «ЭКОПСИ» используют разные методы, в их числе — анализ барьеров, «5 почему», метод функционального резонансного анализа (FRAM), системно-теоретическое моделирование аварий и процессов (STAMP), система анализа и классификации человеческих факторов (HFAC), техника оценки и сокращения человеческих ошибок (HEART). 

Таким образом, с помощью предлагаемого подхода наши эксперты выявили реальные причины инцидента:

1. Когнитивная ловушка — эффект привычного образа, из-за которой сотрудник не проверил безопасность содержимого бутылки. «Если это выглядит, как вода, и налито в бутылку от питьевой воды, значит — это вода».
2. Отсутствие четких процедур и инструкций:
• Недостаточно разработанные и внедренные процедуры по хранению и маркировке химических веществ.
• Отсутствие регулярных тренингов по обращению с опасными веществами.
3. Недостаток и неудобство инвентаря:
• Специализированных контейнеров, подходящих для транспортировки реагентов, на предприятии не используются, наклейки для маркировки не закупаются.
4. Система контроля не обеспечивает регулярный обход каждого участка:
• Из-за удаленности мастерской и особенности графика обходов, руководители и специалисты ОТиПБ до этого участка доходили редко. 
5. Низкая доступность санитарно-бытовых помещений:
• Ближайшее место с кулером и комнатой для приема пищи находится слишком далеко. 

Корректирующие мероприятия и информирование.

Основательно разобравшись с причинами, можно выработать эффективный комплекс мероприятий, который позволит обезопасить предприятие от повторения происшествий в будущем.

По итогам расследования инцидента с метанолом эксперты «ЭКОПСИ» вместо дисциплинарных взысканий предложили следующий комплекс предупреждающих мер:

1. Устранение первопричин:
• Создание дополнительных пунктов хранения химических веществ на разных участках цеха.
• Оценка достаточности и доступности комнат приема пищи, исходя из графиков труда/отдыха.
• Установка дополнительных кулеров с водой для сотрудников.
2. Маркировка:
• Введение правил маркировки всех химических веществ, включая временные емкости и переносные контейнеры.
• Использование ярких и заметных этикеток с указанием опасности.
3. Использование специализированной тары:
• Закупка и использование контейнеров разного объема для хранения и транспортировки химических веществ.
4. Контроль хранения:
• Назначение ответственных лиц за контроль правильного хранения и маркировки химических веществ.
• Проведение регулярных проверок зон хранения и рабочих мест, детальный график обхода для удаленных мест.
5. Обучение:
• Проведение дополнительных тренингов для всех сотрудников правильному обращению с химическими веществами и проблематизацией токсичности метанола.